Iwona Furman*: Rozumiem, że muszę być z imienia i nazwiska?
Karolina Głowacka, TOK FM: Jak pani sobie życzy.
- No, zobaczymy, na ile to, co powiem pociągnie za sobą konsekwencje, np. jakąś kontrolę, chociażby z NFZ - (śmiech). Instytucje takie jak NFZ czy Ministerstwo Zdrowia dysponują odpowiednimi "narzędziami dydaktycznymi", przy pomocy których trzymają w ryzach całą grupę zawodową.
Nie żałuje pani, że pani przychodnia nie działa w ramach NFZ?
- Ona z założenia została stworzona tak, żeby z NFZ nie mieć nic wspólnego. Przez te 13 lat zrobiliśmy wszystko, żeby nie podpisać kontraktu. Ale to jest herezja.
Dlaczego?
- Dlatego, że te przychodnie, które podpisały kontrakt, funkcjonują lepiej finansowo.
To dlaczego pani nie chce?
- Bo to jest wiązanie rąk. Muszę wtedy postępować z pacjentem, nie tak, jak ja uważam, tylko tak, jak narzuca mi NFZ. Chociażby ilość czasu, jaki mam przeznaczony na wizytę. U mnie wizyta pacjenta trwa tyle, ile jest potrzeba.
A w ramach NFZ?
- Różnie u rożnych specjalistów. Ale to zwykle jest 15 czy 20 minut. A jeden pacjent potrzebuje chwilę, drugi bardzo długo. Musi mieć czas powiedzieć, co mu dolega. Jeżeli wizyta trwa 15 minut, a zimą pacjent 10 minut się rozbiera do badania, to ja sobie nie wyobrażam, jak to może dobrze działać.
Spróbujmy odtworzyć, jak działa teraz. Zacznijmy od początku: według pani, lekarz rodzinny...
- ... staje się przepisywaczem skierowań i recept na podstawie pisemnego poświadczenia od specjalisty: "pacjent choruje na to i na to". To paranoja.
Według oryginalnej koncepcji lekarz rodzinny to miał być ktoś, kto będzie w stanie samodzielne poprowadzić trzy czwarte problemów zdrowotnych pacjentów. Stworzyliśmy rzeszę ludzi, od których wymagamy ogromnej wiedzy z przekroju wielu specjalności, a odebraliśmy im prawo do stawiania diagnozy i decyzji, jak ma być leczony pacjent.
Jak to?
- Przykładowo, każdy internista jest w stanie rozpoznać astmę, zinterpretować spirometrię (badanie objętości płuc - red). To powinien umieć absolwent studiów medycznych. I teraz okazuje się, że co z tego, że lekarz rodzinny to zna i umie? On co prawda może wypisać pacjentowi recepty, ale tylko pełnopłatne. Jeżeli ma go leczyć na zniżkę, to już jego wiedza jest niewystarczająca. Musi mieć świstek od pulmonologa. I stąd mamy sztuczne kolejki po zaświadczenia - bo chociażby leki przeciwastmatyczne są niezwykle drogie.
Jest tak, że lekarz z 20-letnim doświadczeniem często musi się podpierać zaświadczeniem od specjalisty, który np. świeżo co skończył specjalizację. I to nie jest tak, że ten specjalista zmienia leczenie, wprowadza coś nowego; po prostu daje podkładkę pod recepty na refundację.
W Polsce nikogo nie interesuje, co lekarz umie, jakie ma doświadczenie. Ma mieć papier. A lekarz rodzinny powinien leczyć wszystkie choroby, jakie potrafi.
Specjalista powinien być drugą instancją.
- I taki był zamysł. Do specjalisty powinien trafić pacjent, z którym lekarz rodzinny ma trudność. A teraz mamy sytuację, w której pacjent jest odsyłany od drzwi do drzwi. Wiemy, jak to odsyłanie się kończy.
Bardzo współczuję moim kolegom pracującym, jako lekarze rodzinni. Oni są związani czasem wizyty, tym co "mogą" rozpoznać; tym, że muszą kierować pacjentów do specjalistów ze świadomością, jak długie są kolejki albo, że kierują pacjenta do szpitala wiedząc, że utknie on na izbie przyjęć. A SOR-y, Szpitalne Oddziały Ratunkowe, to bardzo trudny problem. Bardzo. Nie wiem czy rozwiązywalny.
Jak pani opisałaby ten problem?
- SOR, czyli izba przyjęć. Nie pamiętam pacjenta, który zostałby przyjęty szybko. A raczej przyjmowani szybko są ci z krwotokiem, ewidentnym urazem. Tymczasem zdecydowana większość trafiających tam osób to ludzie z zaostrzeniem jakiś dolegliwości. Idą tam, bo kolejka do specjalisty jest na przykład na połowę przyszłego roku. Zamiast trafić do specjalisty robią sztuczny tłum w szpitalu. Oczywiście to jest jak najbardziej zrozumiałe - źle się czują, więc idą tam, gdzie na pewno jest lekarz i prędzej czy później ich przyjmie. Tylko jest problem z tym "później".
Dialog z SOR-u: "Proszę czekać". "Jak długo?", "Nie wiem, być może trzy dni". To jest cytat. To nie jest przerysowanie z mojej strony. To usłyszał pacjent onkologiczny, który z bólami brzucha trafił do szpitala. "Może pójdę do domu i wrócę za 12 godzin?". "Przepadnie panu kolejka".
Ten pacjent wrócił do domu, a kiedy żona wyszła z psem na spacer, powiesił się. Ona wróciła po coś, zadzwoniła po pogotowie. Natychmiast trafił do tego samego szpitala, w którym kilka godzin wcześniej usłyszał, że ma czekać trzy dni. Niestety, w stanie wegetatywnym. A on miał prostą rzecz w tym brzuchu. Wystarczyło, żeby ktoś, kto z nim rozmawiał, albo nawet te "trzy dni" powiedział jakoś inaczej.
Bo jak to wygląda? Przychodzę, mówię co mi jest, pielęgniarka jakoś ustawia w kolejce, kto pilniejszy, kto bardziej potrzebuje pomocy. Lekarz na SOR jest jeden i ma np. 50 pacjentów. Wszyscy potrzebują być obejrzani natychmiast. Jak on ma to robić?
- Na SOR jest robiona wstępna diagnostyka. Ona trwa. A często można z góry założyć, że pacjent będzie przyjęty do szpitala. Mógłby już nie blokować łóżka na SOR, mógłby już leżeć na oddziale i czekać na wyniki.
Tylko mam wrażenie, że robi się wszystko, żeby pacjenta do szpitala po prostu nie przyjąć.
Nie opłaca się?
- Im pacjent jest starszy, im więcej ma problemów albo ma rozpoznanie choroby nieuleczalnej, tym trudniej jest mu się dostać do szpitala. Co oczywiście z punktu widzenia ekonomicznego jest dla mnie logiczne. Z punktu widzenia ludzkiego - zupełnie nie.
Bo szpital nie jest stworzony do zarabiania pieniędzy tylko po to, żeby leczył. On oczywiście musi się w tej ekonomii odnajdywać, ale priorytetem w szpitalu powinno być leczenie! Zamiast tego widać tendencję przyjmowania tych pacjentów, których nam się opłaca: tych, którym potrzebne są wysoko płatne przez NFZ procedury; tych, którzy potencjalnie nie będą dla nas kosztowni i tych, z którymi prawdopodobnie odniesiemy sukces terapeutyczny.
Ale kto jest ten zły, kto nie chce przyjąć pacjenta do szpitala? NFZ? Dyrektor? Lekarz?
- Ja bym powiedziała: generalnie system. A system to NFZ; to system procedur i ograniczeń narzuconych szpitalowi.
Głównym zadaniem tej instytucji jest zmieścić się w budżecie. Jakoś to umyka, ale my z państwa opiekuńczego, jakim był system komunistyczny, gdzie wszystko wszystkim się należało i nikt nie patrzył, ile to kosztuje - co było dramatyczne w swoich konsekwencjach - weszliśmy w system, w którym bardzo skrupulatnie muszą być liczone i dzielone pieniądze. I w porządku, tylko o tym nie powinien myśleć lekarz. To znaczy lekarz powinien rozpoczynać proces diagnostyczny i podejmować decyzje terapeutyczne w oparciu o tzw. wiedzę medyczną opartą na faktach (Evidence Based Medicine). Tymczasem często lekarz musi wybrać to, co jest dostępne i co nie spowoduje przekroczenia budżetu oddziału, a "nietypowe" tzn. drogie procedury wymagają dodatkowej akceptacji ordynatora oddziału lub wręcz dyrektora szpitala - to czasem trwa, a ten czas może decydować o powodzeniu leczenia.
W tym miejscu powinien być dialog, a zamiast niego są dyspozycje wydane przez Fundusz w postaci koszyków świadczeń. Mamy świadczeniodawców i świadczeniobiorców, a nie lekarzy i pacjentów. Obie strony muszą się w tym systemie odnaleźć, a to odnajdywanie jest dramatycznie trudne.
Zresztą, przez system, który myśli głównie o oszczędzaniu, niechętnie zatrudniani są najlepiej wykształceni lekarze - bo są bardzo drodzy. Chętniej się ich wręcz zwalnia, a w to miejsce daje się osobę w trakcie specjalizacji, bo jej można mniej zapłacić. Mamy więc całą rzeszę młodych lekarzy, którzy nie mają się od kogo uczyć. Medycyna to rzemiosło, którego trzeba uczyć się od mistrza. Młody lekarz wiele też się nauczy od doświadczonej pielęgniarki. Ja nigdy nie miałam okazji im za to podziękować. Proszę to napisać koniecznie.
Pani zdaniem to system był winny w takich sprawa, jak historia zmarłego 3,5-letniego Jasia (zmarł, bo lekarze nie rozpoznali sepsy), 4-letniej dziewczynki, do której nie dotarło pogotowie? Dziewczyna spod Łodzi. Czy teraz takich spraw jest więcej niż kiedyś?
- Wydaje się, że tak. To nie wynika ze złej woli lekarza. Ale jeśli on przekroczy procedurę, nie daj Bóg nie osiągnie sukcesu - bo zwycięzców się nie sądzi - to zostanie postawiony pod ścianą i przepytywany dlaczego tak, dlaczego nie inaczej. Więc jest mechanizm obronny: "no, może jest lepsze rozwiązanie, ale nie u mnie". Nie znam szczegółów tych spraw, nie jestem autorytetem, ale myślę, że najbardziej zawinił system. Niestety w jakiś sposób praca w takich warunkach powoduje ograniczenie myślenia lekarzy, podpieranie się "regułami" (chore zakaźnie dziecko musi leżeć w szpitalu zakaźnym).
Zapewniam, że ci wszyscy lekarze są w rozpaczy, bo nie wierzę w lekarzy bez sumienia.
Jakoś w tym systemie rozmywa się moment odpowiedzialności.
- Osobą odpowiedzialną za wiele rzeczy jest minister zdrowia. Nie jest w stanie udźwignąć tego ciężaru? Nikt go nie zmuszał. Pan minister zapowiada w takich sytuacjach, że wyciągnie konsekwencje, ale powinien zacząć od siebie. Trzeba się zastanowić, dlaczego ten lekarz podjął taką, a nie inną decyzję. A lekarze zostali zmuszeni do patrzenia na pacjenta tylko przez procedurę.
W dalszej kolejności odpowiedzialny jest dyrektor szpitala, który w określony sposób zarządza czasem i personelem; decyduje o tym, że kupuje się antybiotyki, ale np. mydła już nie. Widziałam na własne oczy, jak na oddziale zabiegowym na sali chorych nie było mydła w dozowniku i jednorazowych ręczników. Każdy z pacjentów jest świeżo po operacji. Pielęgniarki przychodzą w ochronnych rękawiczkach, dotykając po drodze dziesięciu klamek. Kiedy zapytałam dlaczego nie ma mydła, usłyszałam że w budżecie szpitala nie ma na to pieniędzy.
Kupiłam mydło i ręczniki. Nikt ich nie używał.
Kiedy nie ma pieniędzy na mydło, to dyrektor szpitala daje sygnał, że można nie myć rąk. I to on jest za to odpowiedzialny. Choć oczywiście rozsądny personel będzie nosił mydło w kieszeni.
Brutalnie pani mówi.
- Wiem. Więcej, słyszę mnóstwo historii pacjentów onkologicznych, którzy są traktowani w szpitalu jak ktoś, kto i tak szybko odejdzie. Więc "po co" ponosić koszty tego leczenia? "Po co" inwestować w chorego, który nie rokuje? A przecież oni płacili składki całe swoje życie!
Ja bym nie chciała generalizować, ale mam takie poczucie, że jednak w większości przypadków lekarze patrzą na to, co narzuca NFZ, a nie na człowieka i na to, czego on potrzebuje.
Pani ciągle opowiada o lekarzach i pielęgniarkach, jako tych dobrych, a jedynie zniewolonych przez system.
- Tak. Zakładam, że osoby, które pracują z chorymi, nie robią tego z przymusu, ale dlatego, że mają w sobie chęć niesienia pomocy.
Proszę jednak pamiętać, że lekarze, pielęgniarki to tacy sami ludzie jak inni, mają swoje osobiste problemy, bywają zmęczeni, źle się czują, a czasami po prostu są wypaleni. Zdaję sobie sprawę z tego, że część moich kolegów postępuje, tak że wstyd się przyznać, że też należę do tej grupy zawodowej. Nadal mam jednak nadzieję, że są to wyjątki.
Wiele głosów pacjentów jest takich, że lekarze wcale nie robią tego, by pomagać; raczej, że idą do tego zawodu dla dobrych pieniędzy, czy wręcz po to, żeby brać łapówki.
- Nie uwierzy pani, jak często w prywatnej przychodni pacjenci chcą dać łapówkę. Pacjenci mają czasem potrzebę wręczenia czegoś. Wydaje im się, że jak więcej zapłacą, to może będą mieli lepszy serwis. To jest oczywiście chore, bo oni płacą całe życie i to już jest wystarczający haracz, żeby dawać najlepszą opiekę.
Inna sprawa, że gdyby generalnie było, tak jak to wygląda w przychodni prywatnej, to oni by płacili, wymagali, wiedzieli, co mogą dostać i dostawaliby to. Wszystko byłoby jasne i nikt nikomu nie dawałby łapówki. Zresztą, gdyby rzeczywiście pacjent miał możliwość wyboru lekarza, to ci, którzy nie spełniają kryteriów (kompetencje, ale też empatia, zaangażowanie, kultura osobista) w naturalny sposób wypadliby z rynku.
Czyli tylko prywatna służba zdrowia?
- Ależ nie musiałby tego płacić "z własnej kieszeni". Chociaż przecież składki idą właśnie z kieszeni pacjenta...
Mogłoby to wyglądać tak: pacjent jest leczony, po wszystkim ośrodek wystawia mu fakturę, a on z tą fakturą idzie do NFZ, który opłacałby ośrodek. To byłoby takie proste.
Ale przecież Bartosz Arłukowicz jest lekarzem, ma tę samą wrażliwość, o której pani mówi, przecież dyrektor szpitala, szef NFZ, inni lekarze - oni są ludźmi, nikt nie chce słyszeć historii o zmarłym 3,5-letnim Jasiu. Wszyscy chcą dobrze. Łatwo jest krytykować system z dołu, a trzeba to jakoś z góry skonstruować. A worek z pieniędzmi nie jest bez dna. Jak z tego wybrnąć?
- To nie chodzi konkretnie o osobę Pana Bartosza Arłukowicza. Lekarz, kiedy zostanie ministrem, zaczyna być politykiem, tak naprawdę wtedy przestaje być lekarzem. Musi się liczyć z tym, że jego decyzje będą pod lupą, często są wynikiem jakiegoś kompromisu, a krytyka będzie mu towarzyszyć nieustannie. Taka jest cena za bycie ministrem, szczególnie ministrem zdrowia - bo materia, nad którą pracuje - zdrowie i życie ludzkie - dotyczy wszystkich obywateli i jest niezwykle delikatna.
Wiedząc, jakie są bolączki systemu, trzeba na nie reagować, uczyć się na błędach. Na tym polega ta ewolucja. Powinny być wyciągane wnioski i wprowadzane konstruktywne zmiany. A pomysłów na to, jak chociaż trochę poprawić ten system było mnóstwo.
Kiedy wprowadzano tę reformę wiele lat temu, koncepcja była taka: pieniądze idą za pacjentem. Taki był slogan, który miał w zamyśle poprawić jakość usług. Pacjenci mieli przychodzić do tego lekarza i tego zespołu, do którego mają zaufanie. Jeśli więc ośrodek wystawiałby fakturę, z którą pacjent szedłby do NFZ, to ten slogan byłby prawdziwy. Ale tak się w ogóle nie dzieje.
Dlaczego są świetne ośrodki, które zieją pustkami? Dlaczego są ośrodki, które ledwo wyrabiają się z kolejką? To zależy od podpisanych kontraktów. Pacjent powinien móc iść tam, gdzie wie, że będzie mu najlepiej. To wcale nie będzie drożej niż w innym ośrodku. A jeśli nawet, to niech będzie jakiś limit, który płaci Fundusz, a jakąś część płaci pacjent. Jeśli chce, to wybiera takie miejsce. Czy to jest takie trudne?
* lek. med. Iwona Furman jest anestezjologiem, prowadzi prywatną przychodnię.
